Медицинская страховка в США

Соединенные Штаты входят в пятерку стран мира, в которых стоимость медицинских услуг считается самой дорогой. Что говорить о приезжих, если граждане страны частенько не получают неотложной помощи из-за отсутствия возможностей оплатить ее. За минимальную страховку на каждого члена семьи ежемесячно нужно платить 400-500 $ в месяц. Слишком высокая цена страхового полиса не всем под силу. Случаев, в которых из-за отсутствия средств медицинская помощь не оказывается, достаточно много, но все они не противоречат законодательству.

Виды медицинских страховок в США

Видов страховок в США много. Самыми крупными страховыми компаниями считаются:

• Cigna;
• Blue Cross Blue Shield;
• UnitedHealthcare;
• Anthem.

Существуют не только типы страховок, но и планы их финансового обеспечения:

• типы страховок – EPO, HMO, PPO;
• планы – bronze, silver, gold, platinum.

По EPO застрахованный пациент сможет получить лечение не во всех клиниках, а только в оговоренных договором. Он не покрывает обращение пациента к специалистам частной практики.

HMO ограничивает выбор пациента до одного терапевта (PCP, Provider, Primary Care). Только данный специалист сможет направить пациента к другим врачам.  В таком случае страховка будет покрывать назначенное лечение.

PPO – это наиболее простой вариант выбора врача, но у него тоже есть ограничения. Услуги будут стоить недорого, если у выбранного пациентом врача есть договор с данной страховой компанией (in-network). Если он отсутствует (out-of-network), лечение обойдется значительно дороже.

Страховые компании владеют большим количеством вариантов страховок. Без специальной подготовки подобрать нужный вариант трудно. Для этого нужно владеть определенным набором понятий:

• Premium – сумма ежемесячных страховых выплат;
• Deductible – сумма предварительных выплат за медицинские услуги до момента покрытия их страховкой;
• Co-payment – сумма фиксированной оплаты за лекарства, медицинские услуги или посещение врача;
• Co-insurance – процентное соотношение между пациентом и страховой компанией по покрытию расходов (начинает действовать после окончательной выплаты deductible).
• Out-of-pocket limit – средства, истраченные из собственного бюджета за год, выплатив которые можно рассчитывать на 100% покрытие их страховкой;
• Annual limit – лимит, покрываемый страховкой медицинских расходов в течение года.

к содержанию ↑

Принцип работы медицинской страховки Соединенных Штатов

Если, человек, имеющий страховку, нуждается в операции, стоимость которой равна $ 100 000, его страховой план (Health insurance Plan) будет выглядеть следующим образом:

• $ 2 000 000 – annual limit;
• $ 3,000 — out-of-pocket limit;
• 20% – co-insurance;
• $ 1,000 – deductible;
• $ 1,000 – deductible.

Это обозначает, что в течение года страхования:

1. Пациент вносит $ 200 каждый месяц.
2. Первую тысячу за медицинские услуги он оплачивает сам ($ 1000 deductible).
3. После оплаты (deductible), начнет оплачиваться (insurance): процент страховой компании (80 %) и процент пациента (20%).
4. Такой порядок закончится в момент, когда застрахованный достигнет суммы, равной максимальному лимиту расходов, предусмотренных на год из собственного бюджета (out-of-pocket limit) в сумме $ 3 000.

Застрахованный выплатил: $ 1 000 deductible + $ 2 000 co-insurance = $3,000 out-of-pocket, выплаченный целиком. Это означает, что страховка теперь покроет оставшиеся $ 97 000. Она будет и дальше покрывать потребности застрахованного, пока не достигнет (annual limit) в сумме $ 2 000 000. Для многих планов annual limit с 01.01.2014 года упразднен.

Отдельные планы реализуют оплату с учетом co-payment, обозначающего фиксированные суммы за медицинское обслуживание. Если пациент заплатил за прием у врача  $ 30, то расходы покрываются при помощи 2-х вариантов:

1. Компания будет доплачивать $ 170, если визит стоит $ 200.
2. Застрахованный заплатит $ 30 и будет оплачивать до достижения deductible. Он и компания покрывают в процентном отношении расходы до достижения out-of-pocket, после чего компания покрывает все счета в размере 100 %.

к содержанию ↑

Стоимость медицинской страховки в США

Стоимость на страховые договоры различная.  Они колеблются от $ 150 до $ 500 в месяц. Окончательная цена складывается из следующих составляющих:

• дохода одного человека (семью);
• вида страхового плана;
• штата;
• истории болезни;
• округа;
• возраста.

Американская семья ( 4 человека) должна оплачивать в месяц в пределах $ 1 000. Многие семьи не в состоянии оплачивать такую сумму. В некоторых случаях помощь им оказывают работодатели, частично или  полностью спонсируя медицинскую страховку работникам и членам их семьи, но с более высокой стоимостью. Такой вариант будет выгоднее, чем приобретение ее на рынке. Предоставление оплаты работодателем не освобождает от нее из собственного бюджета до завершения их по deductible. Только после этого компания начнет выплачивать положенный ей процент за лечение пациента.

к содержанию ↑

Что нужно знать покупая страховой договор в Соединенные Штаты

Все количество планов страхования делится на 3 группы:

1. High/Gold и Platinum – это наиболее высокие из всех существующих premiums, напротив, наиболее низкие out-of-pocket, а также deductibl. При этом co-insurance будет составлять 80 % к 20 %. Такой план выбирают пациенты, имеющие возможность регулярно посещать специалистов и принимать лечение. Полис нужен им, чтобы избежать высоких цен. Они в состоянии выплачивать крупные суммы каждый месяц.
2. Medium/Silver предназначен для основной массы пациентов. Он предусматривает более высокие premiums, но out-of-pocket и deductibl окажутся меньше. Co-insurance будет в пределах 80 % к 20 %. План предполагает, что ежемесячные платежи будут высокими, но бюджет сохранится при обращении к специалистам.
3. Catastrophic и Bronze предполагает, что суммы в месяц (premium) будут незначительными, зато высоким окажется deductible и будет выгодным процент co-insurance. План принимают люди, экономящие на ежемесячной оплате страховых взносов. Если придется обращаться к специалистам, уйдут большие суммы из бюджета до достижения deductible. План рассчитан на защиту от непредвиденных болезней и защитит от огромных расходов, если их придется избежать.

Его имеют право приобретать только люди, не достигшие 29 лет. Высоким ежемесячным платежам соответствуют низкие out-of-pocket maximum и deductible, а также наоборот.

Выбирая план страховки, важно учесть все детали предлагаемых покрытий:

1. Все страховые компании имеют 100 % покрытие расходов за профилактический осмотр специалистом 1 раз в год.
2. Все остальные расходы будут производиться после выплаты пациентом deductible.
3. Любая компания старается предложить услуги специалистов своей сети (in-network).
4. Обращение к другим специалистам (out-of-network) чревато ухудшением выплат страховой компанией.
5. High/gold может предложить компенсацию.
6. Medium/silver предоставит низкий процент компенсации расходов (co-insurance).
7. Catastrophic совсем не будет покрывать расходы.

Поэтому при выборе страхового плана следует обращать внимание на обширность сети медицинских учреждений, которые покрывает компания.

к содержанию ↑

О страховании детей до 18 лет

Особенности и различия существуют и в страховании детей. Многие штаты (штат Иллинойс), требуют наличия страховок на детей моложе 18 лет. All Kids (страховая компания) стремится предоставить всем детям штата страхование. Она включает покрытие следующих расходов:

• стоматологию;
• офтальмологию;
• получение лекарств;
• посещение детского врача.

Страховой договор All Kids предоставляет средства на приобретение аппаратов для физической и речевой терапии. Для получения страховки дети должны соответствовать следующим параметрам:

1. Требованиям, предъявляемым страховкой.
2. Дети младше 18 лет.
3. Быть резидентом штата.

Каждый ребенок имеет право на ее получение. Для получения страховки  All Kids, семья должна соответствовать следующим требованиям:

Количество человек в семье	Общий доход в год (и менее)
5	$ 81,030
4	$ 69,150
3	$ 57,270
2	$45,390

 

Лимит повышается с ростом числа семьи. При выплате работодателем страховых взносов на детей, они все равно имеют право на страховку, если соответствуют требованиям к ней.

к содержанию ↑

Бесплатное страхование для пенсионеров и бедных

Для пожилых больных людей существует бесплатное страхование Medicare. В эту категорию попадают:

• люди в возраста 65 лет и старше;
• люди, не достигшие 65 лет, но при определенных заболеваниях;
• люди с диагнозом «Почечная недостаточность» в терминальной стадии».

Люди с ограниченными доходами могут рассчитывать на обеспечение лекарствами по рецептам или помощи в оплате страховки Medicare. Правила подсчетдоходов, находится в зависимости от штата проживания. Права на получение может зависеть от следующих факторов:

• наличия гражданства США;
• возраста;
• инвалидности;
• беременности;
• слепоты.

В перечень получателей страховки по программе Медикейд включены:

• отдельные получатели страховки Medicare;
• получатели пособий по усыновлению;
• беременные женщины и дети в возрасте до шести лет из семей с доходом, не превышающим 133% федерального уровня черты бедности;
• новорожденные матерей, имеющих данную страховку;
• инвалиды, в том числе по зрению, а также получающие пособия (Supplemental Security Income);
• категории людей, соответствующие оказанию помощи по программе AFDC, а также семьи с несовершеннолетними детьми, имеющими низкий доход.

к содержанию ↑

Зачем нужна медицинская страховка во время поездки в США

Российская система здравоохранения отличается от американской. Поэтому, планируя поездку в США с любой целью, нужно учитывать эту разницу:

1. В США не предусмотрено медицинское страхование.
2. Граждане приобретают страховой полис или оплачивают услуги из собственного бюджета.
3. Медицинское страхование не простое и запутанное.
4. Страховки отличаются друг от друга.
5. Имеют большое количество условий.
6. Все резиденты обязаны иметь их.

Вид страховки может быть любым, но наличие обязательно. Не выполнить это требование нельзя, поскольку к концу года придется оплачивать налог за ее отсутствие.

В соответствии с законом № 155-ФЗ от 28 12.15, выезжающие за границу путешественники из России должны оформить медицинский страховой полис, стоимость которого равна 2 млн рублей. Страховка обеспечит необходимые медицинские услуги бесплатно:

• получение лекарств;
• консультацию врача;
• экстренную доставку в медицинское учреждение;
• лечение в амбулаторных условиях;
• проведение анализов;
• госпитализацию.

Если выезд предполагает такой вид риска, как занятие спортом или активный отдых, то лечение в случае травмы или переломов по этой причине будет оказано бесплатно. Выезжая в США по туристической путевке, включающей данные виды деятельности, на страховке лучше не экономить. Что касается других требований к туристической страховке, то они стандартные.

Для того, чтобы получить визу на въезд в США понадобится страховка. Купить страховку лучше в России. Страховое покрытие должно составлять сумму 50 000 – 100 000 $. Перед заключением договора нужно уточнить:

1. Аккредитована ли страховая компания в США.
2. Есть ли у нее программа страхования.
3. Ассистентская компания.
4. Учесть покрываемые риски, которые понадобятся в Штатах, особенно в экстренны ситуациях.
5. Цель поездки также следует указать, поскольку в зависимости от этого находится стоимость страхового полиса.

Выбрать можно любую из программ, которая избавит от незапланированных расходов в случае внезапной болезни или несчастного случая. Выбор программы зависит от того, насколько часто приходится выезжать в США:

1. При оформлении визы для посещения друзей или родственников (гостевой) лучше предпочесть страховую программу, в которой есть риск «Страхование гражданской ответственности». В случае нанесения застрахованным вреда имуществу, страховая компания компенсирует ущерб.
2. Если рабочая или студенческая виза рассчитана более, чем на два месяца, у нее должно быть повышенное страховое покрытие.
3. Для получающих мультивизы рекомендуются страховые программы, рассчитанные на год, в которых число дней пребывания в США фиксируется. Такой договор стоит гораздо дешевле, нежели приобретение отдельного полиса для всех поездок.

Если приобретен страховой полис, расход за медицинские услуги, ложится на страховую компанию. Страховка – это защита от непредвиденных обстоятельств, связанных с обращением за медицинской помощью в США.

Страховой договор нужно изучить. Приобретенный для оформления визы полис, имеющий минимальное покрытие стоимостью 50 000 $ учитывает следующие риски:

1. Оказание экстренной амбулаторной помощи.
2. Транспортировка пациента к медицинскому учреждению.
3. Проведение переговоров с компанией ассистанс.
4. Возврат на основании медицинских показаний.
5. Покрытие расходов в случае репатриации.

Страховка в США включает дополнительное выделение средств на оказание медицинской помощи при возникновении обострения хронического заболевания или аллергической реакции.

Начинается действие полиса в день выезда за рубеж. Договор страхования составляется на 2-х языках (английском и русском) в печатном варианте. Решив приобрести страховку по прибытии в США, нужно быть готовым к следующим рискам:

1. Документ будет составлен только на одном языке (английском).
2. Стоимость страхового полиса, оформленного страховой компанией США в аэропорту по прилету, будет в разы дороже, чем в России.

Застраховав себя от возможных непредвиденных рисков, человек получает защиту от финансовых нвгрузок. При существующих в США ценах на медицинские услуги:

1. За вызов скорой помощи – от 800 до 1 000 $.
2. Пребывание в стационаре в течение одной ночи – 1 000 $.
3. Стоимость стандартной операции по удалению аппендикса – до 60 000 $.

Сопоставив цены с возможностями, можно ответить на вопрос, зачем нужна медицинская страховка в США.

к содержанию ↑

Порядок выплат по страховому случаю

Если произошел страховой случай во время поездки в США, необходимо следовать следующему алгоритму действий:

1. В течение суток уведомить о случившемся страховую компанию по номерам телефонов, которые указаны в договоре страхования. Иначе компания компенсацию аннулирует или произведет оплату, равную 250 евро.
2. Перевести все документы на русский язык и заверить нотариусом.
3. Выплата по страховому случаю производится только на основании запрошенных фирмой страховщиком бумаг не ранее, чем через две недели.

В первом случае страховое возмещение предоставляется через компанию-страховщика. Оплата производится непосредственно пострадавшему или Сервисной компании в присутствии врача или после того, как информация о страховом случае была передана по телефонам. Турист получит медицинскую помощь в рамках суммы покрытия или по договору. Доказательства на уровне документов предоставляются в течение 30 рабочих дней. Нельзя пользоваться помощью специалистов без ведома СК, так как компания не оплатит страховой случай.

Во втором случае оплату производит сам пострадавший, поставив о наступлении страхового случая в известность Сервисную компанию в срок не более 24 часов. Нужно сохранить все чеки, которые нужно будет предоставить по приезду в страну проживания.

Медицинская страховка в США необходима, поскольку бесплатной медицины в Штатах нет.  Страховой договор нужен, чтобы не разориться на лечении. Заплатив от 5 000 до 15 000 $ в год можно обеспечить недорогую стоимость лечения. Обратившись в больницу с переломом без страхового договора, заплатить придется 11 000 $, а при наличии страховки всего 240 $, что составляет существенную разницу.